Informacion Del Paciente Y El Embarazo

Please correct the errors described below.

INFORMACIÓN SOBRE SU PAREJA (Si esta embarazada, "pareja" se refiere al papa del bebe)

INFORMACIÓN PARA COMUNICARNOS CON EL PACIENTE

Si su respuesta es "Si", provea 1a informacion

INFORMACIÓN DE MÉDICO O CLÍNICA REFERENTE

INFORMACION SOBRE EXPOSICIONES Y EL EMBARAZQ

Desde que se embarazo, ba tenido o tomado (o sino esta embarazada indique a que ha estado expuesta)

¿ Tiene usted las siguientes condiciones?

TODA LA INFORMACIÓN ANTES MENCIONADA ES CORRECTA SEGUN MI SABER Y ENTENDER

Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación.

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